Theodor Kochers Erben

Vor 100 Jahren starb Theodor ­Kocher. Der Berner Chirurgie-Pionier und Nobelpreisträger prägt das Inselspital bis heute. Mit neuen Operationstechniken und Therapien führen die Inselärzte im Bauchzentrum in seinem Geiste die Medizin zu neuen Fortschritten.

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Als Theodor Kocher 1909 den Nobelpreis für seine Arbeit über die Physiologie, Pathologie und Chirurgie der Schilddrüse erhielt, hatte er bereits 4250 Kropfoperationen durchgeführt. Der damals 68-jährige Nobelpreisträger, ein international angesehener Wegbereiter der modernen Chirurgie, konnte darauf hinweisen, dass bei diesen Eingriffen die Sterblichkeit auf 3 per Tausend Operierte gesunken ist.

«Den klassischen Kropf gibt es in der Schweiz nicht mehr», sagt Professor Christoph Stettler, Drüsenspezialist am Inselspital. Jodzugabe im Salz verhindert seit über 50 Jahren die erstickende Geschwulst der Schilddrüse. Womit sich die Frage nach der Bedeutung seiner Pionierrolle für die heutige Me­dizin stellt. Antworten dazu erhält man auch am öffentlichen Symposium von diesem Freitag, wozu das Inselspital einlädt (siehe Box).

Pionier und Allrounder

Doch gewisse Techniken und Erkenntnisse Kochers haben heute noch Gültigkeit «Der Zugangsweg am Hals zur Entfernung der Schilddrüse ist nach wie vor der Kocher-Kragenschnitt», erklärt Beat Muggli, Viszeralchirurg innerhalb der Inselgruppe am ­Tiefenauspital: «Heute ist jedoch der Schnitt kleiner. Und wir stimulieren die Stimmbänder elek­tronisch, um einer Verletzung vorzubeugen.» Kocher führte diese Operationen in lokaler Betäubung durch. So konnte er sich im Kontrollgespräch mit dem Patienten vergewissern, dass sich dessen Stimme nicht über eine Verletzung verfärbte.

Schmerzlinderndes Chloroform oder Lachgas als erste Anästhesiemittel sowie Karbolsäure gegen bakterielle Verunreinigungen ebneten ihm den Weg zur ­modernen Chirurgie. Seither hat diese einen Quantensprung erfahren, namentlich in der Diagnostik über Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren wie Röntgen, Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MTR) sowie in neuen Techniken wie Schlüsselloch­operationen (Laparoskopie).

Blutstillende Techniken

«Deshalb», erklärt Muggli, «erkennen wir Krankheiten schneller und operieren in einem viel früheren Stadium.» Die Chirurgen zu Kochers Zeit setzten die Skalpelle erst bei Monsterbefunden an – insbesondere, was die Bauchchirurgie betrifft. Sie benötigten grosse Schnitte durchs Gewebe und durch Blutgefässe. Kocher operierte Verschlüsse am Dünndarm, nähte Mägen, entfernte Gallensteine, schnitt Eierstockzysten weg.

Die Pionierrolle Kochers aus heutiger Sicht besteht aber nicht in dem, was er alles operierte, sondern in der Art, wie er operierte. Professor Jürg Schmidli, Leiter Gefässchirurgie am Inselspital: «Kocher erkannte sehr früh die Zusammenhänge zwischen Blutverlust und Infektionen. Die Kollegen, die ihn besuchten, waren alle begeistert, wie er Patienten schonend operierte mit wenig Blutverlust.» Er erkannte, dass mit dem Blutverlust das Infektionsrisiko steigt, was mit der ­Abwehrfunktion der reduzierten weissen Blutkörper einhergeht.

«Der Zugangsweg am Hals zur  Ent­fernung der  Schilddrüse ist nach  wie vor der Kocher-Kragenschnitt.»Beat Muggli, Viszeralchirurg innerhalb der Berner Inselgruppe am Tiefenauspital

Um Blutungen zu vermeiden, liess er die Gefässzange des französischen Chirurgen Jules-Emile Péan an der Spitze mit kleinen Zäckchen versehen. Damit fasste er die getrennten Blutgefässe und stillte die Blutung durch Torsion um die eigene Achse. Heute werden die Gefässe durch Hitze verödet. Und die nach ihm benannte, aber verfeinerte Kocher-Klemme benützen die Chirurgen, um Blutgefässe und anderes Gewebe sicher fassen zu können.

Kocher war der erste Chirurg, so Schmidli, der in seinen Operationsbüchern die 0,6-prozentige Kochsalzlösung als Ersatz für Blutverlust vorschrieb. Sie wird auch heute noch verwendet, als Infusionslösung bei Eingriffen, allerdings in der 0,9-prozentigen Konzentration zum Spülen von Kanülen und Freihalten des Operationsfeldes. «Die Physiologie des Körpers, wie er funktioniert und sich selbst reguliert, war für ihn sehr wichtig», sagt Schmidli. «Er erkannte, dass man bei Blutverlust trinken muss, um neues Blut bilden zu können.» Bluttransfusionen waren damals unbekannt. Der Chirurg war gleichzeitig Anästhesist und zeichnete für die Kontrolle der Physiologie des Patienten verantwortlich.

Die Grösse von Kocher als Arzt kommt in seiner selbstkritischen Haltung gegenüber der Chirurgie zum Ausdruck. Denn die Entfernung der Schilddrüse bedeutete schliesslich keine Heilung. «Die Patienten sind dann in die Un­terfunktion gegangen», sagt Drüsenspezialist Stettler. Die Folgen waren Müdigkeit, Verstopfung, trockene Haut, Vergesslichkeit bis Demenz. Mit der damaligen Jodtherapie erzielte Kocher keinen Erfolg, auch mit der Transplantation mit Schilddrüsen­extrakten nur eine Verbesserung auf Zeit.

Fruchtbare Zusammenarbeit

1900, neun Jahre vor seinem Nobelpreisgewinn, forderte Kocher, dass Ärzte aller Fachbereiche gemeinsam Frühdiagnosen erstellen sollen und «dass die rechtzeitige Hilfe in der Mehrzahl der Krankheitsfälle nur gesichert wird, wenn Internisten und Chirurgen gemeinsam schon im Beginn einer Krankheit die Indikationen zum therapeutischen Eingreifen feststellen».

Diesem Geist hat sich Professor Daniel Candinas, ärztlicher Leiter der Viszeralen Chirurgie und Medizin am Inselspital, verpflichtet, indem er 2008 im Inselspital als erstem Universitätsspital der Schweiz die getrennten Disziplinen der Chirurgie und der internen Medizin (Hepatologie und Gastroenterologie) zu einer einzigen Klinik zusammenschloss, damit die Patienten eine ganzheitliche Behandlung erfahren. 2013 konnte er mit der Eröffnung des Bauchzentrums diesen Schritt auch örtlich vollziehen.

Dank interdisziplinärer Zusammenarbeit mit Ingenieuren hat er 2012 eine OP-Technik entwickelt, die in der Leber kleinste Krebsmetastasen ortet. Dabei werden zwei bildgebende Verfahren, namentlich die MRT mit Ul­traschall, gekoppelt. In Echtzeit wird auf dem OP-Tisch die äusserst bewegliche Leber mit den von der MRT aufgezeichneten Krebsherden in Übereinstimmung gebracht. Mittels Nadel­injektionen werden dann die Krebsherde zielgenau verödet. Bis heute wurden mit dieser ­Cascination-Methode 1500 Patienten operiert. 25 dieser Geräte sind in ganz Europa, den USA und Indien stationiert. Ganz im Sinne Kochers, der sich über ein grosses Netz von Kollegen austauschte, hatte Candinas zur Weiterentwicklung seine Kollegen aus England, den USA und Deutschland zum Initialmeeting nach Bern eingeladen. Die Erfahrungen der Ärzte wurden laufend für den weiteren Fortschritt dieser Technik verwendet.

Kochers Geist lebt weiter

Der Geist Kochers ist nach wie vor aktuell: Schilddrüsenerkrankungen, namentlich Krebs, sind zwar heute in vielen Fällen heilbar, doch die belastende basedowsche Augenerweiterung als Autoimmunerkrankung bei Überfunktion der Schilddrüse ist noch ungeklärt. Über die Tumorerkrankungen ist nun auch die Viszerale Chirurgie und Medizin wieder zu einem Forschungsschwerpunkt des Inselspitals geworden.

Denn allen Fortschrittes zum Trotz steht man beim Bauchspeicheldrüsenkrebs noch am Berg, weil man die Erkrankung meist erst in einem Stadium entdeckt, wo eine Heilung nicht mehr möglich ist. Bedenklich ist zudem, dass über 10 Prozent der Bevöl­kerung in der Schweiz schwer übergewichtig sind. Letzte Hilfe bei diesem wohl psychisch mitbedingten Leiden bieten Magenverkleinerungen. Auch hier hat das Inselspital ein eigenes Adipositas-Zentrum errichtet.

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