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Was kranken Versicherten blühen kann

Wer alle Gesundheitsfragen korrekt beantwortet hat und vorbehaltlos in eine Zusatzversicherung aufgenommen wurde, kann trotzdem nicht sicher sein, dass die Krankenkasse später zahlt. Doch nicht alle Kassen sind gleich streng.

Von Thomas Müller Gesundheitsfragen in Versicherungsanträgen sollte man ganz genau beantworten. Sonst riskiert man, dass die Versicherung im Ernstfall abwinkt. Das wusste auch T. F., als er den Fragebogen seiner Krankenkasse für die Aufnahme in die Spital-Zusatzversicherung «halbprivat» ausfüllte. Bei der Frage nach Erkrankungen der Atmungsorgane kreuzte er «Ja» an. Zudem präzisierte er, dass er an einer «chronischen Sinusitis», einer Nasennebenhöhlen-Entzündung leide und deswegen in Arztbehandlung sei. Die Kasse schien das nicht zu interessieren. Sie nahm ihn ohne Vorbehalt auf. Erst als F. seine Nase operieren lassen musste, teilte ihm die Kasse mit, sie könne die Mehrkosten für die halbprivate Abteilung im Spital – rund 7000 Franken – nicht übernehmen. Begründung: Die Krankheit habe beim Vertragsabschluss bereits bestanden. Rechtlich war die Kasse am längeren Hebel, denn gemäss Artikel 9 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) lässt sich eine bereits bestehende Krankheit gar nicht versichern. Juristen sprechen vom «Rückwärtsversicherungsverbot». Es gilt auch dann, wenn ein Versicherter ein früheres oder aktuelles Leiden im Antragsformular korrekt deklariert hat. Sogar wer beim Ausfüllen des Fragebogens von seiner Erkrankung noch gar nichts wusste, fällt unter das Verbot. So wie eine dreifache Mutter, die bei ihrer Krankenkasse eine Spitalzusatzversicherung abschloss. Sie fühlte sich damals völlig gesund. Acht Monate später bekam sie jedoch starke Rückenschmerzen und musste ins Spital. Dort stellte sich heraus, dass die Schmerzen auf ihre Schwangerschaften zurückzuführen waren. «Zur Überraschung der Versicherten lehnte es die Kasse ab, Leistungen aus der Zusatzversicherung zu erbringen», heisst es im Tätigkeitsbericht 2001 des Ombudsmans der Krankenversicherung. Ab 50 nicht mehr wechseln Solche Fälle stossen Ombudsman Rudolf Luginbühl sauer auf: «Wer die Gesundheitsfragen ehrlich beantwortet und von der Versicherung vorbehaltlos aufgenommen wird, sollte damit rechnen dürfen, dass alle Gesundheitsstörungen versichert sind.» Er rät Personen ab etwa 50, die Zusatzversicherung nur noch bei völlig problemlosem Gesundheitszustand zu wechseln. Grundsätzlich gelte: «Je länger man bei einer Kasse versichert ist, desto kleiner ist die Gefahr, dass sie sich auf Artikel 9 berufen wird.» Besonders wichtig ist das für Leute, die schon an einer Krankheit gelitten haben, die zu Rückfällen führen kann. Denn das Bundesgericht hat entschieden, «dass das erneute Auftreten von Symptomen einer rückfallgefährdeten Krankheit nicht als selbstständige Neuerkrankung aufzufassen ist, sondern als Fortdauern einer bereits eingetretenen Krankheit». Mit dieser Begründung liess das Gericht eine Patientin im Regen stehen, die acht Jahre vor dem Abschluss einer Zusatzversicherung kurzzeitig an Gelenkschmerzen gelitten und dies im Fragebogen auch angegeben hatte. Sie erhielt von der Zusatzversicherung dennoch kein Geld, weil es sich bei den Beschwerden nach Ansicht der Richter um «den zweiten Schub einer chronischen Polyarthritis» handelte. Der emeritierte Zürcher Rechtsprofessor Heinrich Honsell findet dafür deutliche Worte: «Ich halte das Urteil für falsch, weil der Laie ja nicht beurteilen kann, ob eine Erkrankung, die lange symptomfrei war, wieder auftritt oder nicht. Mehr als ehrlich angeben, welche Krankheiten er hatte, kann er nicht.» Artikel 9 des Versicherungsvertragsgesetzes sei nicht auf Krankheitsfälle zugeschnitten, sondern wolle nur verhindern, dass jemand zum Beispiel ein bereits abgebranntes Haus noch versichern könne, sagt Honsell. «Nur in Missbrauchsfällen» Er sieht Anzeichen dafür, dass das Bundesgericht künftig von seiner harten Haltung abrücken könnte. In einem unveröffentlichten Urteil vom 9. Juli 2004 verpflichtete es eine Versicherung in einem vergleichbaren Fall zur Zahlung – allerdings mit der Begründung, dass sie ihren Kunden vor dem Spitaleintritt nicht rechtzeitig über die fehlende Deckung informiert habe. Ombudsman Rudolf Luginbühl empfiehlt den Versicherungen, Artikel 9 VVG nur sehr zurückhaltend anzuwenden. Halten sich die Angesprochenen daran? Die Krankenkasse KPT verkündete schon im Jahr 2004, sie wende Artikel 9 VVG nie an. Gemäss einer aktuellen TA-Umfrage unter den grössten Krankenkassen und privaten Versicherungsgesellschaften – Letztere sind vor allem bei der Krankentaggeldversicherung betroffen – lassen sich zwei Gruppen bilden: Versicherer, die Artikel 9 generell nicht anwenden: Concordia, KPT, Sanitas, Wincare. Versicherer, die Artikel 9 grundsätzlich anwenden: Allianz Suisse, Axa Winterthur, Basler, CSS, Generali, Groupe Mutuel, Helsana, Helvetia, Mobiliar, Swica, Swiss Life, Visana, Zürich. Zu ihnen gehörte in der Vergangenheit auch die Krankenkasse Assura, die auf die Umfrage nicht reagiert hat. Ausser Swiss Life geben alle Gesellschaften der zweiten Gruppe an, dass sie Artikel 9 nur zurückhaltend anwenden. Bei der grössten Krankenkasse, der Helsana, tönt das so: «Wir berufen uns nur in drastischen Missbrauchsfällen auf Artikel 9, zum Beispiel wenn ein Kunde Gesundheitsfragen absichtlich falsch beantwortet hat.» Zwar sind die Versicherungen laut Gesetz in solchen Fällen ohnehin berechtigt, den Vertrag aufzulösen – aber nur innert vier Wochen, nachdem sie die Falschdeklaration bemerkt haben. Ist die Frist abgelaufen, dient ihnen Artikel 9 als Rettungsanker. Gesetzesrevision ändert nichts Im Entwurf des Bundesrats zur Totalrevision des Versicherungsvertragsgesetzes ist der kundenunfreundliche Artikel nicht mehr enthalten. Laut Bruno Dorner, stellvertretender Rechtsdienstleiter beim Staatssekretariat für internationale Finanzfragen, ändert das aber nichts an der Rechtslage: «Es entspricht einem Grundsatz des Versicherungsrechts, dass ein Ereignis nicht versichert ist, wenn es beim Abschluss der Versicherung schon eingetreten ist.» In Zukunft soll es dafür erlaubt sein, eine Versicherung schon in der Vergangenheit beginnen zu lassen, sofern beide Parteien einverstanden sind. Die Bereitschaft der Krankenkassen, Personen für bekannte Leiden zu versichern, dürfte allerdings nicht besonders gross sein. Immerhin liesse sich mit einer «Rückwärtsversicherung» aber das Risiko abdecken, dass die Versicherung nicht zahlt, weil man beim Ausfüllen des Antrags bereits an einer Krankheit litt, ohne es zu wissen. Erwähntes Urteil: BGE 127 III 21Ombudsman der Krankenversicherung: www.om-kv.ch VIP-Zimmer in einer Privatklinik: Wer bei Versicherungsbeginn an einer unentdeckten Krankheit litt, muss laut Gesetz selber zahlen. Foto: Sophie Stieger

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